Naam ruiter/amazone:

Geboortedatum:

Adres:

Postcode/Woonplaats:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

___________________________________________________________________

Stamboeknaam Pony:

Wedstrijdnaam pony, indien afwijkend: 

KNHS-combinatienummer:

Geslacht:

Kleur:

Geboortedatum:

Ingeschreven bij:

___________________________________________________________________

Ruiter neemt deel aan de dressuurcompetitie in de klasse: B/L1/L2/M1/M2/Z1/Z2 
*doorhalen wat niet van toepassing is

Ruiter neemt deel aan de springcompetitie in de klasse: B/L/M/Z/ZZ
*doorhalen wat niet van toepassing is

___________________________________________________________________

Een uitdrukkelijke voorwaarde voor inschrijving is dat iedere deelnemer de organisatie zal vrijwaren voor alle gerechtelijke procedures, kosten, vorderingen of welke aansprakelijkheden dan ook, die verband houden met zijn/haar inschrijving of deelname.

Inschrijfformulier samen met kopie/scan van het stamboekpapier/paspoort mailen naar: info@connemara.nl